Il Tocco di Melitea apre la porta alla Terapia del Dolore

TERAPIA DEL DOLORE

a cura della dr.ssa Nadia Ruggieri

Che cos’è il dolore ?

Il dolore è una esperienza individuale spiacevole talvolta drammatica, che limita la vita personale, sociale e lavorativa.

Numerose malattie, benigne e maligne, provocano dolore, che è uno tra i primi e più importanti sintomi di malattia. Il dolore, in generale, si divide in: dolore acuto e cronico. Il dolore acuto ha una funzione di protezione, segnalando all’organismo la presenza di un danno come nel caso di una frattura, di un’ustione o di un intervento chirurgico.

Nella maggior parte dei casi si tratta di una condizione transitoria che si esaurisce in pochi giorni o settimane. Se la sintomatologia persiste per mesi il dolore perde il suo significato di segnale di allarme cronicizza e diventa una vera e propria malattia.

La presenza del dolore, continua e persistente nel tempo, instaura un circolo vizioso di depressione, ansia e altri disturbi emotivi.

Il medico Anestesista – Terapista del dolore è lo specialista che si occupa della diagnosi e della terapia del dolore.

Cosa fa il terapista del dolore?

• la ricerca delle cause del dolore ( diagnosi)

• programma una terapia mirata ( farmacologica, loco-regionale ecc.)

• stabilisce un percorso di riabilitazione fisica necessaria ad affrontare le conseguenze legate al periodo di inattività per la malattia, in modo da accelerare la guarigione

• utilizza un approccio multidisciplinare per la diagnosi e la terapia con gli specialisti delle diverse branche mediche e chirurgiche nei casi complessi

• si occupa del miglioramento della qualità della vita personale, sociale e lavorativa del paziente

Come si valuta e si misura il dolore?

La quantità di dolore provato si può misurare con metodi semplici che utilizzano scale numeriche ( es. righello VAS) - da 0 nessun dolore a 10 massimo dolore; oppure con parole che esprimono valori diversi di intensità del dolore provato: lieve, forte, fortissimo e insopportabile. Per conoscere il dolore e per farne una corretta valutazione gli operatori sanitari ascoltano l’ammalato, raccolgono un’accurata storia del tipo di dolore provato, valutano l’intensità (attraverso le diverse scale di misurazione), le caratteristiche, gli effetti che il dolore produce lo stato emotivo dell’ammalato. Secondo studi ad hoc, un dolore che rientra nell’intervallo 0 - 4 di intensità può essere definito lieve; da 5 a 6 moderato; da 7 a 10 severo.

Una soddisfacente terapia del dolore dovrebbe mantenerlo entro livelli inferiori a 4.

Distribuzione del dolore aiuta a localizzare l'origine del dolore. Insorgenza del dolore può aiutare l'identificazione di fattori psicologici, di patologie nuove o non diagnosticate in precedenza.

Le patologie trattate più frequentemente

Le patologie croniche evolutive ed in particolare del dolore acuto e cronico di origine neurologico, articolare, vascolare, viscerale, miofasciale, o collegato alla malattia neoplastica:

Osteoartrite

Artrite reumatoide

Lombalgia Cronica

Dolore spalle e collo

Cefalee/ Emicrania

Nevralgie del trigemino

Dolore neoplastico cronico

Sindromi da dolore delle fasce muscolari

Dolore post-toracotomia

Dolore neuropatico

Neuropatia diabetica

Herpes Zoster (fuoco di Sant’Antonio) e nevralgie poste-erpetiche

Dolore post-mastectomia

Dolore da arto fantasma

Dolore da vasculopatia cronica

Dolore da insufficienza renale cronica

Terapie utilizzate

Terapia con farmaci

Gli analgesici possono essere somministrati per via orale, rettale, transdermica e per iniezione (intramuscolare ,endovenosa, sottocutanea). Questi tipi di somministrazione sono definiti sistemici, in quanto l’analgesico circola in tutto il corpo del paziente. Sulla base delle indicazioni fornite dalla letteratura internazionale, il controllo soddisfacente del dolore può essere attuato attraverso un approccio sequenziale a gradini che prevede l’utilizzo dei farmaci antinfiammatori non steroidei nei casi di dolore lieve e degli oppiacei nei casi di dolore moderato e grave.

1. Analgesici non oppiacei o FANS (farmaci antiinfiammatori non steroidei)

sono farmaci che agiscono bloccando la liberazione nei tessuti periferici dei mediatori chimici, responsabili della sensazione di dolore.

Vengono impiegati come antalgici e quindi prescritti per alleviare dolori di lieve o media intensità. Sono utilizzati nel trattamento di patologie reumatiche e non reumatiche quali l’artrite reumatoide, l’osteoartrite ma anche tendiniti, borsiti, e comunque in tutte quelle manifestazioni a carico dell’apparato muscolo-scheletrico sostenute dalla presenza di fenomeni di tipo infiammatorio.

Sono utili nel trattamento del dolore conseguente all’effettuazione di piccoli interventi chirurgici come le estrazioni dentali, possono rendersi utili in caso di cefalee, dolori mestruali ecc.

Gli effetti collaterali dei FANS sono noti da tempo e comuni a più o meno tutti. I più comuni sono quelli a carico del sistema gastro-intestinale, soprattutto dello stomaco, con possibilità di ulcere e sanguinamento gastrico, quelli a carico della funzione delle piastrine, con aumentato sanguinamento, e a carico del midollo osseo, con possibilità di soppressione della produzione di globuli bianchi. In alcuni casi è presente tossicità renale o epatica.

In realtà non tutti i pazienti rispondono allo stesso modo a tutti i farmaci, alcuni sono insensibili all'azione di un farmaco ma non di un altro e lo stesso vale per la comparsa o meno di effetti collaterali.

2. Oppiacei

Agiscono direttamente su recettori delle vie nervose addette al trasporto della sensibilità dolorifica.. La morfina è il prototipo dei farmaci analgesici oppiacei. Gli effetti più importanti degli oppiacei di uso comune sono per fortuna, soprattutto l'effetto analgesico e quello euforizzante, gli altri effetti sono meno frequenti e in parte eliminabili con l'uso di altri farmaci di supporto (per esempio la nausea si può eliminare con farmaci specifici che bloccano l'azione della morfina sui recettori nervosi responsabili della nausea e del vomito). Questa categoria di farmaci, è classicamente usata, con ottimi risultati terapeutici, nel dolore acuto, nel dolore post-traumatico, in quello post-operatorio e nel dolore cronico, in quello benigno e anche tumorale di grado moderato e severo .

Gli oppiacei più comuni, come il tramadolo, la codeina o la morfina possono essere somministrati per via orale, o per altre vie. La buprenorfina ed il fentanyl possono essere somministrati per via transdermica mediante cerotti che cedono il principio attivo e quindi queste formulazioni sono pratiche e semplici da somministrare.

3. Farmaci Adiuvanti

Alcune classi di farmaci hanno la caratteristica di potenziare gli effetti degli analgesici o di avere delle proprietà curative nei confronti del dolore cronico (farmaci anticonvulsivanti , miorilassanti muscolari, antidepressivi, ecc.),

4. Blocchi nervosi

Se la terapia farmacologica, la fisioterapia e altre soluzioni non invasive non hanno successo, il medico può raccomandare una serie di tecniche dell’anestesia regionale.

I blocchi nervosi regionali utilizzano gli anestetici locali per interrompere la conduzione nervosa che serve l'area dolente. L’analgesia in alcune forme di dolore può durare da ore a giorni.

5. L’analgesia peridurale

Per ridurre le reazioni infiammatorie dolorose a livello della colonna vertebrale, l'iniezione mirata di derivati del cortisone nello spazio peridurale può essere considerata una soluzione rapidamente efficace.

Se il dolore non è sotto controllo entro quattro/sei mesi, il medico spesso prende in considerazione altre terapie.

Altre terapie

Oltre alle terapie mediche convenzionali, esistono molti altri tipi di trattamento che in alcuni casi, possono essere d'aiuto per il sollievo del dolore cronico: l’agopuntura, la fitoterapia, l’auricolo-terapia, moxibustione.

MEDICINA COMPLEMENTARE

AGOPUNTURA

Metodica che consente di alleviare il dolore (analgesia) attraverso la stimolazione manuale e/o elettrica di aghi infissi in particolari punti del corpo.

Questa tecnica trae le sue origini dall’agopuntura tradizionale cinese rispetto alla quale però perde decisamente l’impostazione filosofica (energia Yin-Yang, che sta alla base del Taoismo) e si arricchisce di contenuti neurofisiologici e neurochimici che ne giustificano l’impiego nella terapia antalgica. E’ in pratica la sua traduzione occidentale.

Nell'utilizzo in campo antalgico vanno fatte due importanti puntualizzazioni:

1) l’agopuntura va intesa come un vero e proprio farmaco; come tale va somministrato in un determinato dosaggio e modalità, traducibili in agopuntura con numero e diametro degli aghi, modalità di infissione, frequenza delle sedute, intensità e tipo di stimolazione, in relazione alle caratteristiche del paziente ed al carattere specifico del dolore (acuto o cronico, nocicettivo e neuropatico, ecc.).

2) più che in senso alternativo, tale metodica va considerata come complementare alle altre più comuni tecniche terapeutiche antalgiche, e va presa in considerazione non solo quando quest’ultime presentino precise controindicazioni o siano state scarsamente efficaci.

Nella pratica clinica le sedute hanno una durata media di 20-30 minuti e si effettuano con una frequenza ed una intensità che variano a seconda che si tratti di un dolore acuto oppure cronico (generalmente 2-3 cicli l’anno)

MOXIBUSTIONE

La moxibustione è una pratica terapeutica tipica della medicina cinese. Si applica in abbinamento al massaggio, all'agopuntura o come tecnica singola. Avviene bruciando sopra o in vicinanza della cute della polvere di artemisia (arthemisia vulgaris) generalmente confezionata sotto forma si sigari, al fine di ottenere una calorificazione della cute e, di riflesso, di strutture sottostanti e interne.

La moxibustione si addice al trattamento di tutte le patologie dominate dal Freddo e dall'Umidità, siano essi penetrati dall'esterno o presenti all'interno (deficit di YANG), nelle patologie croniche come la bronchite e l'asma, sia con presenza di Calore o di Freddo e nelle patologie contraddistinte da forte stasi di QI e Sangue, poiché:

• velocizza la corrente energetica nei Meridiani

• disperde il Freddo e l'Umidità

• armonizza il rapporto tra QI e Sangue

• tonifica lo YANG

• si oppone ed espelle le energie patogene mantenendo la salute.

La lotta al dolore, soprattutto quello totale è una dura guerra, alcune battaglie sono state vinte, ma ancora non si è ottenuta la vittoria completa.

Le patologie più frequenti

MAL DI SCHIENA

Un sintomo ma anche una malattia a sé stante. E di quelle da non sottovalutare, almeno dal punto di vista socio-economico: prima o poi tocca a quasi tutti e da indagini condotte sulla popolazione generale si scopre che almeno una persona su 10 ha sofferto di questo disturbo. La dizione italiana è generica, ma quella anglosassone è molto più precisa e infatti suona "low back pain", cioè dolore alla parte bassa della colonna, vale dire di norma le vertebre lombari. Sotto questa definizione rientrano molte sindromi, di diversa origine, e che per tale motivo necessitano di approcci diagnostici e terapeutici diversi.

Il classico dolore lombare è di solito legato a fenomeni degenerativi di tipo artrosico, che prima o poi colpiscono la maggior parte della popolazione adulta.

Ne sono affette in particolare le persone sedentarie e che sono costrette, per lavoro, a mantenere delle posture scorrette, tipo alla scrivania o al volante di un'automobile. Vi sono poi le ripetizioni di movimenti scorretti e il più tipico è piegare la schiena per sollevare pesi da terra anziché piegare le ginocchia. Si parla di lombosciatalgia quando si irradia all'arto inferiore E' questo un caso in cui il dolore non si limita a interessare solo la regione lombare, ma si irradia ad una o ad entrambe le gambe. A questo punto, ogni movimento diventa difficile e il riposo notturno è fortemente compromesso.

La terapia più adatta per la fase più acuta consiste essenzialmente nello scarico della colonna facendo ricorso a un riposo attivo associato ad una opportuna terapia fisica e medica.

Passata la fase più difficile, diventa primario capire causa e origini del disturbo e costruire intorno ad essi la terapia più adatta: solo così facendo, si potrà agire positivamente sul dolore.

Questo per evidenziare che, superata la fase acuta, non occorre più di tanto disperdere tempo ed energie sulla zona dolorosa, quanto concentrarsi sulla causa che l'ha resa tale. Ne consegue che è pressoché inutile insistere con terapie locali, mentre è opportuno trattare zone, spesso distanti anatomicamente, che sono all'origine della disfunzione.

Per tutto questo insieme di motivi, non si può parlare di una terapia specifica più efficace rispetto ad un'altra. La terapia ideale è quella che emerge da un'opportuna valutazione e da un trattamento mirato, definito sulla base delle singole problematiche e di quei singoli distretti che sono stati identificati come la fonte primaria del dolore. Inoltre, più che negli altri casi, questa sindrome richiede un approccio fisioterapico e risente positivamente dell'attività fisica: come diceva qualche saggio, il corpo umano è l'unica macchina che si rovina non usandola!

NEVRALGIA POST-HERPETICA

La nevralgia post-herpetica (“Fuoco di Sant’Antonio”) è una nevralgia che può residuare, per mesi o anni dopo la scomparsa della lesione cutanea dell'herpes zoster come dermatosi dolorosa, espressione clinica di una reinfezione endogena da virus Varicella-Zoster.

L'herpes zoster è una malattia infiammatoria acuta della pelle che si manifesta spesso al petto, al dorso, alla zona lombare e al viso. L'inizio è caratterizzato da sensazione di bruciore e dolore superficiale. In seguito appaiono eruzioni vescicolose che seguono l'andamento del nervo periferico, grandi come fagioli o semi di soia.

Queste eruzioni presto formano delle bolle che tendono a raggrupparsi e a dare una sensazione di bruciore estremamente pruriginosa e dolorosa. In 3-4 settimane, le bolle si seccano e si coprono di croste che cadono senza lasciare in genere tracce. Una nevralgia che può essere estremamente intensa ed accompagnarsi a bruciore e parestesie varie, può persistere per mesi o addirittura anni, specie negli anziani.

Il sintomo principale è rappresentato da un dolore spontaneo, superficiale, urente, spesso descritto come insopportabile; di norma si accompagna a parestesie fastidiose. Il dolore di base, nonché l'intensità e la frequenza degli attacchi, sono aggravati da stimoli innocui, termici e tattili, da ogni genere di stress, dall'ansia, dalle variazioni climatiche e dalle malattie intercorrenti.

CERVICALGIA

Ne soffrono in tantissimi ed è uno dei disturbi più diffusi del mondo occidentale: è il dolore che colpisce la cervicale.

Tra le cause ci sono la particolare vulnerabilità anatomica, la sedentarietà e gli errori nella postura, ma non mancano gli sport di tipo traumatico e il cosiddetto colpo di frusta (il trauma distorsivo del rachide cervicale).

C'è poi chi è predisposto alle cervicalgie per difetti occlusali (rapporto tra arcata dentale superiore ed inferiore) o del campo visivo ( a partire dagli strabismi ed i difetti di accomodazione) che possono generare a loro volta problemi di postura.

Una corretta e tempestiva diagnosi è fondamentale per un corretto trattamento di questa patologia, così da individuare in maniera idonea il percorso e la tipologia di intervento terapeutico da effettuare.

In alcuni casi può essere opportuna una valutazione neurochirurgica, così da verificare la presenza di una compressione della radice nervosa o del midollo spinale. Di solito, una serie di radiografie è necessaria per valutare lo stato della colonna vertebrale. La TAC o la Risonanza Magnetica evidenziano compressioni del midollo spinale o ernie discali con compromissione delle radici nervose.

In ogni caso, la migliore terapia è quella "su misura", quella cioè che meglio si adatta al singolo caso, tenendo conto del paziente, della sua storia, oltre che del tipo e del grado di evoluzione specifico della patologia.

E' quindi assolutamente prioritario valutare fin dall'inizio tutti i fattori di rischio o le cause che hanno generato eventuali tensioni della zona cervicale. Un corretto trattamento della cervicale passa attraverso questa valutazione, nonché attraverso la soluzione delle cause evidenziate grazie a tutti i mezzi diagnostici che si è ritenuto opportuno utilizzare.

CEFALEA

E’ un disturbo doloroso del capo faccia e collo, originata da una serie di eventi scatenanti quali sbalzi termici, alcuni cibi (vino rosso es.), stress fisici e psichici, fumo, eccesso di alcool.

Nella maggior parte dei casi il dolore è spesso pulsante, e può cambiare di sede, c'è nausea e spesso vomito, fotofobia e fonofobia, aggravamento con l'attività fisica. Sono state praticate parecchie indagini, biologiche, elettrofisiologiche, vascolari, di diagnostica per immagini, ma, allo stato attuale delle conoscenze, nessuna indagine ha valore di test diagnostico per le cefalee. Quasi sempre infatti la diagnosi è clinica e basata su una accurata raccolta anamnestica.

Il Manifesto dei Medici Italiani consegnato all’O.N.U.

L’impegno contro il dolore

“Giuro per Apollo medico e Asclepio e Igea e Panacea e per tutti gli dei e per tutte le dee, chiamandoli a testimoni, che eseguirò, secondo le forze e il mio giudizio, questo giuramento e questo impegno scritto.......”

Sono queste le parole pronunciate, fin dall’antichità, da chi si affaccia alla professione di medico. Dal IV secolo a.c., epoca alla quale viene fatto risalire il primo giuramento di Ippocrate, ad oggi molte sono le versioni che si sono succedute. Pur mutando nella forma e nel linguaggio, hanno tutte mantenuto la solennità del documento nel quale si riflette l’impegno di ogni medico su alcuni punti fondamentali, tra i quali quello di perseguire la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica dell’uomo e il sollievo della sofferenza, cui ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale.

Il sollievo dalla sofferenza è uno dei temi cruciali in ambito sanitario che negli ultimi anni ha fatto suscitato una considerazione crescente in ambito clinico, ma anche sul terreno politico e religioso.

L’ attenzione del mondo medico nei confronti della terapia del dolore e delle cure palliative si è rafforzata, fino a salire alla ribalta nello scenario italiano, da poco più di una decina di anni. L’ attenzione sul tema e la necessità di fare chiarezza su tutti i suoi risvolti hanno conosciuto il loro apice con la promulgazione di una Legge, la n. 38 del 15 marzo 2010 che rappresenta la pietra miliare su cui si basa il nuovo approccio al dolore e alla sofferenza, nella sua accezione più ampia. A partire dall’articolo 1, che tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore al fine di assicurare il rispetto della dignità e dell’autonomia della persona, il bisogno di salute, l’equità nell’accesso all’assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza.

Per poter assicurare al paziente quanto espressamente dettato dalla Legge, si è resa necessaria per molti degli operatori sanitari una maggior formazione in tema di terapia del dolore, bisogno al quale è stata data una risposta l’organizzazione di master universitari dedicati.

Ma il dolore e la sofferenza non sono solo questioni di carattere sanitario e politico; da sempre il mondo spirituale s’interroga sul significato di questi due elementi che segnano la vita di ogni persona. E se nel passato, il dolore fisico era considerato un fatto ineluttabile, una prova alla quale l’individuo era sottoposto per espiare i propri peccati, negli ultimi decenni anche la Chiesa ha radicalmente modificato il suo pensiero e il suo dire. Ne sono l’emblema le parole pronunciate dal Santo Padre, Papa Francesco, nel discorso promulgato durante la visita in Bolivia nel quale si condanna l’atteggiamento di chi considera naturale il dolore e passa oltre, di chi ascolta la richiesta di aiuto, ma risponde con un “non disturbare”, di chi minimizza il dolore e la sofferenza del prossimo, non facendosene carico.

Oggi, la comunità scientifica, attraverso alcuni suoi rappresentanti impegnati quotidianamente nella lotta contro il dolore inutile, vuole ribadire con forza il proprio impegno, la propria missione, il proprio credo.

La stesura di questo documento, che ripercorre e ribadisce il giuramento già compiuto, è l’atto formale con il quale si vuole rinnovare L’assunzione di un dovere, vissuto come una scelta libera e consapevole, che rende orgogliosi e fieri di essere un medico.

Il decalogo

1. Sono un medico e rispetto il giuramento di Ippocrate

2. Devo curare il dolore

3. Devo prendermi cura della sofferenza che deriva dal dolore

4. Devo operare per il benessere della persona

5. Devo considerare imprescindibile la qualità delle cure

6. Devo impegnarmi affinché sia garantito l’accesso alle cure a tutte le persone ovunque essi si trovino a nascere e a vivere

7. Devo evitare le diseguaglianze e curare tutte le persone, senza distinzione di età, genere, etnia e religione

8. Devo basare la decisione terapeutica sul rispetto della volontà della persona e nella difesa della sua dignità

9. Devo condividere e promuovere il sapere e le conoscenze sulla cura del dolore

10. Questo è il mio impegno a migliorare la qualità di vita delle persone con dolore

Per informazioni ed appuntamento rivolgiti allo staff de Il Tocco di Melitea.